Окклюзия (тромбоз) центральной вены сетчатки — особенности терапии

Центральная вена сетчатки (ЦВС) – сосуд, обеспечивающий венозный отток от внутренней оболочки глаза. Острое нарушение кровообращения в венах сетчатки носит название тромбоза или окклюзии ретинальных вен. В большинстве случаев поражаются отдельные ветви центральной вены. Тромбоз ЦВС диагностируется примерно у каждого пятого пациента с ретинальной венозной окклюзией.

Такая форма заболевания протекает тяжелее, сопровождается выраженными зрительными нарушениями и требует более интенсивного лечения. Нарушение оттока крови ведет к появлению геморрагий, отека, участков ишемии, обнаруживаемых при осмотре глазного дна.

Современная терапия тромбоза ЦВС глаза включает несколько направлений. Основные из них – методы лазерной коагуляции и лекарственные инъекции в стекловидное тело глаза (интравитреальное введение).

Причины развития

Непосредственной причиной окклюзии ЦВС является перекрытие просвета сосуда тромбом. Существуют многочисленные факторы риска тромбоза. Большая часть из них связана с соматическими заболеваниями. Реже патология развивается вследствие глазных болезней.

Наиболее значимые факторы риска окклюзии ЦВС:

• гипертоническая болезнь – ретинальной венозной окклюзии часто предшествует гипертонический криз;
• атеросклероз, нарушения липидного обмена;
• сахарный диабет – тромбоз нередко возникает на фоне диабетической ретинопатии;
• заболевания крови, нарушения в системе свертывания;
• воспалительные и инфекционные заболевания соединительной ткани, васкулиты, туберкулез, токсоплазмоз;
• климактерический синдром;
• височный гигантоклеточный артериит;
• прием некоторых лекарств – гормональных контрацептивов, мочегонных;
• апноэ, гипотензия в ночное время;
• антифосфолипидный синдром.

К глазным заболеваниям, повышающим вероятность тромбоза вен сетчатки, относятся глаукома, воспалительные или онкологические болезни глаза и орбиты.

Симптомы

Основное проявление тромбоза ЦВС – снижение остроты зрения, не сопровождающееся болью или другими неприятными ощущениями. Степень снижения может быть различной: от вуали перед глазами до полной слепоты на один глаз. Одним из признаков неполной окклюзии может быть ухудшение зрения, носящее временный характер. Этот симптом может возникнуть утром, после физической нагрузки, стресса.

Стадии окклюзии ЦВС

Стадии заболевания:

1. Претромбоз. Накануне стойкого нарушения зрения могут наблюдаться кратковременные эпизоды слепоты, «выпадение» полей зрения, искры или мушки перед глазами.
2. Тромбоз.
3. Осложнения в виде посттромботической ретинопатии.

Диагностика

При снижении остроты зрения проводят офтальмологическое исследование для подтверждения или исключения окклюзии ЦВС и других глазных патологий. Нарушение зрительной функции при тромбозе связано, в первую очередь, с макулярным отеком. Отек в области макулы и диска зрительного нерва возможен как при ишемическом, так и при неишемическом тромбозе ЦВС глаза. Поэтому по степени нарушения зрительной функции нельзя точно определить тип окклюзии.

Диагностировать тромбоз вен сетчатки можно с помощью стандартных офтальмологических методов исследования, таких как:

• офтальмоскопия – осмотр глазного дна;
• визометрия – определение остроты зрения;
• тонометрия – измерение внутриглазного давления;
• исследование передней камеры глаза с помощью гониоскопии и биометрии.

Более точную информацию о сетчатке и сосудистой сети глаза получают с помощью оптической когерентной томографии. В ходе этого исследований можно оценить состояние сетчатки и ее кровоснабжение.

Флюоресцентная ангиография глазного дна позволяет определить площадь ишемии, провести дифференциальную диагностику ишемического и неишемического типов тромбоза.

Изменения глазного дна при тромбозе ЦВС

Анатомически центральная вена проходит в средней части диска. Она формируется на входе в диск зрительного нерва из верхней и нижней ретинальных вен. Эти сосуды образованы более мелкими ветвями, собирающими кровь из венул сетчатки и зрительного нерва.

Из-за нарушения венозного оттока вены сетчатки становятся полнокровными и извитыми, нарушается кровообращение в капиллярах, появляются кровоизлияния. В тяжелых случаях при офтальмоскопии определяется картина «раздавленного помидора».

При ишемическом типе тромбоза визуализируются участки сетчатки, в которых отсутствует кровообращение в капиллярах. Точную площадь зоны ишемии определяют с помощью флюоресцентной ангиографии глазного дна.

После тромбоза ЦВС за пациентом наблюдают не менее года. Офтальмологическое обследование повторяют ежемесячно в первые три месяца и раз в два месяца в последующий период. При развитии осложнений кратность осмотров, объем обследования назначаются индивидуально.

Лечение

Основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться при тромбозе ЦВС:

• отек в области макулы (желтого пятна) и диска зрительного нерва, связанное с этим снижение остроты зрения;
• ишемия сетчатки;
• риск осложнений в виде разрастания избыточного количества сосудов – неоваскуляризации сетчатки и радужки, глаукомы, гемофтальма;
• возможность развития повторных тромбозов, венозной окклюзии второго глаза.

Существующие на сегодня лечебные тактики позволяют устранить или уменьшить негативные последствия ишемии сетчатки, снизить риск развития осложнений. Терапия тромбоза ЦВС глаза направлена на две основные цели:

• выявление/коррекция факторов риска;
• лечение осложнений тромбоза ретинальных вен.

Риск осложнений наиболее велик при ишемическом типе окклюзии. Современные терапевтические алгоритмы при этом варианте тромбоза включают комплексное применение лазерной коагуляции и интравитреальных инъекций препаратов для уменьшения отека и предупреждения неоваскуляризации.

Особенности терапии в зависимости от типа окклюзии

В острый период тромбоза ЦВС придерживаются следующей тактики:

1. В первые дни после тромбоза возможно местное введение фибринолитиков, антикоагулянтов и кортикостероидных препаратов. Современные исследования показали незначительный эффект антикоагулянтной и фибринолитической терапии при значительном повышении риска гемофтальма.
2. Терапевтическая гемодилюция путем введения коллоидных растворов. Она способствует снижению вязкости крови и предотвращает замедление кровотока;
3. При неишемическом варианте с остротой зрения не менее 0,5 назначается терапия соматических заболеваний и динамический мониторинг для своевременной диагностики нарастания макулярного отека или перехода тромбоза в ишемический тип. Если в течение 2-3 месяцев отек не уменьшается или усиливается – лечебная тактика меняется.
4. При остроте зрения менее 0,5 проводятся мероприятия по устранению макулярного отека. С этой целью применяются кортикостероиды, анти-VEGF-терапия (ингибиторы эндотелиального фактора роста), лазеркоагуляция по типу решетки. При решетчатой фотокоагуляции коагуляты наносятся на некотором расстоянии, определяемом выраженностью отека.
5. При ишемической окклюзии лечебная тактика определяется размерами и локализацией участков ишемии. Значительная площадь поражения – показание для проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. При этом виде вмешательства коагуляты наносятся почти по всей площади сетчатой оболочки, исключая область желтого пятна. В сложных ситуациях коагуляцию сочетают с интравитреальным введением кортикостероидов или анти-VEGF-препаратов (ранибизумаб, пегаптиниб, бевацизумаб).

При неэффективности интравитреальных инъекций и лазеркоагуляции может проводиться хирургическое вмешательство. Оперативное лечение при окклюзии ЦВС направлено на восстановление проходимости в центральной вене и уменьшение макулярного отека.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от типа тромбоза и эффективности проводимой терапии. Ишемия макулы и длительно сохраняющийся отек относятся к негативным прогностическим факторам. Наиболее тяжелой формой заболевания является ишемическая окклюзия ЦВС, когда капиллярный кровоток отсутствует на значительной части сетчатки. Такая форма патологии часто сопровождается снижением или потерей зрения. Примерно в половине случаев окклюзия ЦВС приводит к стойкой утрате трудоспособности.

Снизить риск осложнений и помочь сохранить зрение помогают современные методы лечения – введение ранибизумаба или кортикостероидов в стекловидное тело, проведение пантеринальной лазеркоагуляции.

Профилактика тромбоза ЦВС

Методы предупреждения окклюзии вен сетчатки можно разделить на две категории:

1. Первичная профилактика в виде снижения риска тромботических событий, лечение сопутствующих патологий.
2. Вторичная профилактика посттромботических осложнений. Одной из основных целей терапии тромбоза ЦВС является предупреждение развития повторной окклюзии, гемофтальма, неоваскуляризации, глаукомы.

Первичные профилактические мероприятия:

• диета с ограничением жиров, включением рыбы, овощей, фруктов;
• контроль артериального давления, нормализация показателей крови – липидного профиля, факторов свертывания, глюкозы;
• исключение провоцирующих факторов, таких как курение, чрезмерные нагрузки, психоэмоциональное перенапряжение, горячие ванны, посещение сауны, подводное плавание;
• лечение сопутствующих заболеваний, наблюдение у кардиолога, гематолога, офтальмолога при необходимости;
• прием дезагрегантов, антиоксидантов по назначению врача.

Тромбоз ЦВС – тяжелая патология, риск развития которой возрастает в возрастной группе старше 50 лет. Снизить риск осложнений и помочь сохранить зрение помогают коррекция факторов риска и современные методы лечения – введение анти-VEGF-препаратов или кортикостероидов в стекловидное тело, лазерная коагуляция.

Сталкивались ли вы с подобным заболеванием? Удалось его вылечить? Напишите в комментариях. Поделитесь статьей в социальных сетях и сохраните ее в закладках, чтобы не потерять.

Вопросы диагностики, прогноза и лечения окклюзий вен сетчатки в видео.