Гифема: лечение

Гифема – это скопление крови (кровоизлияние) в заполненном прозрачной жидкостью пространстве глаза между роговой и радужной оболочкой, которое называется передней камерой. Большая часть гифем возникает в результате механического воздействия на глазное яблоко и чаще всего является результатом травм. Реже гифема может быть одним из симптомов или последствий соматических и онкогематологических заболеваний, например, лейкоза или тромбоцитопенической пурпуры. Заболевание является не только выраженным косметическим дефектом, но и представляет серьезную угрозу, так как тяжелые гифемы с заполняемостью передней камеры кровью более 50% при осложненном течении могут привести к необратимой утрате зрения и полной слепоте. Лечение гифемы зависит от стадии кровоизлияния: на 1-2 стадии терапия проводится амбулаторно с использованием медикаментозных методов; при поражении передней камеры 3-4 степени показано хирургическое вмешательство.

Особенности гифемы

Гифема – патология, которую можно отнести к хирургической офтальмологии. Она развивается в результате повреждения кровеносных сосудов, расположенных в переднем камерном пространстве глазного яблока, и представляет собой выделение и скопление экстравазата (сосудистой жидкости) в окружающих тканях. Повреждение сосудов глаза чаще всего происходит в результате травмирования, но возможен разрыв капиллярных стенок и оболочек в процессе неоваскуляризации, а также при различных заболеваниях, при которых повышается хрупкость капилляров и их ломкость.

Гифема глаза может быть четырех видов:

  • Субконъюнктивальная или конъюнктивальная гематома. Кровоизлияние происходит на фоне нарушения целостности тканей глаза и характеризуется образованием полости, заполненной экстравазатом.
  • Петехия (петехиальная гифема). Скопление крови происходит точечно, поражаются слизистые и серозные оболочки глаза. Часто является признаком тромбоцитопенической пурпуры.
  • Экхимоз. Клинически проявляется плоским кровоизлиянием (кровоподтеком) диаметром от 3 до 20 мм.
  • Инфильтрация (геморрагическое пропитывание). В отличие от гематомы, при инфильтрации передней камеры глаза структура и целостность окружающей тканей не меняется.

Клинически значимыми данными анамнеза при кровоизлияниях в глазное яблоко являются его размеры, степень развития (увеличивается ли пятно или сохраняет сои размеры), место расположения. В редких случаях вокруг гифемы может образовываться плотная капсула и нагноение – хирургические патологии, требующие немедленной операционной помощи.

Важно! Гифемы склонны к прогрессирующему течению. А в период со второго по пятый день с момента появления экстравазата в полости глаза велика вероятность рецидивов, даже при условии, что экстренная помощь была оказана своевременно  и в полном объеме. По этой причине пациентам, проходящим амбулаторное лечение, после осмотра обязательно назначается повторный прием с интервалом 24 часа с момента первичного обращения.

Причины

Главной причиной появления гифем в полости глаза офтальмологи называют травматическое воздействие. Травму глаза можно получить в результате удара, падения, проникающего или закрытого ранения, а также при сильном механическом воздействии (например, если интенсивно тереть глаза).

Этиологическими факторами, определяющими начало выделения экстравазата из кровеносных и лимфатических сосудов, являются резкое повышение офтальмотонуса (характерно для тупых травм), механический разрыв сосуда и его оболочек, нестабильность гемодинамических показателей, а также повреждение сосудистых пучков цветовой оболочки, цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки глаза, питающей сетчатку, – хориоидеи.

Помимо травм к разрыву и повреждению кровеносных сосудов глазного яблока могут привести следующие заболевания и патологические состояния:

  • сахарный диабет декомпенсированного типа (состояние, при котором уровень глюкозы в крови остается выше допустимых референсных показателей, несмотря на адекватную медикаментозную терапию);
  • перенесенные оперативные вмешательства, включая лазерные операции (риск особенно велик в раннем постоперационном периоде);
  • заболевания крови с повышенной онкологической настороженностью (лейкоз и лейкемия, серповидноклеточная анемия, гемофилия, иммунопатологические воспаления сосудов, ревматические заболевания и др.);
  • тяжелые заболевания органов зрения, снижающие прочность сосудов и их устойчивость к перепадам внутриглазного и артериального давления (интраокулярные опухоли, меланома хориоидеи, неоваскуляризация радужной оболочки и т.д.).

Основную массу пациентов с диагностированной гифемой составляют люди старше 40 лет, при этом больше половины из них – мужчины.

Обратите внимание! У детей грудного возраста гифема встречается крайне редко. Предрасполагающим фактором может быть так называемый синдром травматической тряски ребенка (СТТР), когда родители слишком сильно раскачивают ребенка, пытаясь уложить его спать или успокоить. Укачивание в этом случае переходит в тряску, что может привести к резкому повышению внутриглазного давления и разрыву кровеносных сосудов ресничного и цилиарного тела.

Симптомы

Первичная диагностика гифемы не вызывает затруднений, если пациент сразу обратился за медицинской помощью. Однако необходимо учитывать, что микрогифемы визуально могут не определяться. Выявить патологию на ранней стадии, когда объем геморрагической жидкости составляет менее ¼ от площади передней камеры глаза, можно только после проведения микроскопической диагностики внутриглазной жидкости. Чтобы не допустить дальнейшего прогрессирования и рецидива, пациент должен обратиться к офтальмологу при появлении любых симптомов, которые могут указывать на возможное кровоизлияние. Клинические признаки гифемы зависят, в первую очередь, от тяжести заболевания, и объема скопившейся сосудистой жидкости.

Клинические признаки гифемы на разных стадиях

Стадия (степень тяжести) Объем геморрагической жидкости по отношению к площади передней камеры глаза Объективные клинические признаки
Начальная (микрогифема) Менее ¼ Течение заболевания на данной стадии чаще всего скрытое (латентное). Следы крови в камере глаза визуально не определяются, гиперемия отсутствует. Пациент может предъявлять жалобы на легкий дискомфорт и ощущение пелены перед глазами. Для диагностирования гифемы требуется микроскопическое исследование.
Умеренная
От ¼ до ½
При значительном объеме геморрагического экстравазата больной ощущает болевой синдром различной интенсивности, у него появляется светобоязнь, перед глазами возникает черная или коричнево-красная полоса (возможно появление пятна или точек).
Выраженная От ½ до ¾ Зрение ухудшается, боль в глазах усиливается, пациент не может смотреть на яркие предметы и источники активного света. При наполненности передней камеры экстравазатом более чем наполовину, при сборе анамнеза выявляются объективные неврологические симптомы гифемы: закладывание ушей, головная боль, головокружение, рябь перед глазами.
Тяжелая Более ¾ Зрение на данной стадии снижается практически до нуля, при этом сохраняется болезненная реакция на источники яркого света. Глаз почти полностью залит кровью («черный глаз»).

Диагностика

Чтобы лечение гифемы было наиболее щадящим и эффективным для пациента, проводится комплексная диагностика, позволяющая определить наличие во внутриглазной жидкости форменных элементов крови, выявить другие патологи и повреждения (например, субконъюнктивальные кровоизлияния), а также выяснить источник выделения экстравазата.

Для диагностики гифемы применяются следующие методы:

  • биомикроскопическое исследование внутриглазной жидкости для выявления следов геморрагического экстравазата (форменных элементов крови – красных и белых кровяных телец, тромбоцитов и т.д.);
  • объемная ультразвуковая эхобиометрия (наиболее эффективный метод выявления источника кровотечения даже при объемных кровоизлияниях);
  • визуальное обследование передней камеры с применением гониолинз и щелевой лампы;
  • визометрия (измерение четкости и остроты зрения при помощи таблицы Сивцева-Головина).

Для оценки рисков развития вторичной глаукомы и выявления этиологических факторов гифемы проводится глазная тонометрия, при которой измеряется величина внутриглазного давления.

Методы лечения

В большинстве случаев гифемы подлежат амбулаторному лечению с обязательным офтальмологическим контролем на вторые и пятые сутки с момента первичного обращения. В стационар госпитализируют детей, не достигших трехлетнего возраста, больных с крайне высокими показателями внутриглазного давления (при неэффективности медикаментозного лечения), а также больных с повышенной онкогематологической настороженностью в анамнезе и кровоизлияниями 3-4 степени.

В течение нескольких дней пациент должен соблюдать строгий постельный режим, максимально ограничивающий (лучше – полностью исключающий) любую физическую активность. Пораженный глаз в течение дня следует закрывать стерильной повязкой из мягкого материала – это поможет защитить травмированные участки от вторичного повреждения и снизить болезненные ощущения, вызванные патологической реакцией на источники яркого света. Повязка также необходима для профилактики инфицирования, так как травмированные ткани обладают повышенной проницаемостью на фоне снижения специфической резистентности к различным патогенам.

Изголовье кровати должно быть приподнято на 45-50°C.

Медикаментозная терапия

При неосложненных гифемах 1-2 степени лечение включает применение препаратов местного действия (в виде глазных капель) следующих фармакологических групп:

  • Глюкокортикостероидные группы (преднизолон). Гормонотерапия является основой лечения любых интраконъюнктивальных кровоизлияний, так как данные препараты блокируют процессы растворения кровяных сгустков и тромбов т обладают выраженным противовоспалительным действием, облегчая симптоматическое течение заболевания.
  • Гемостатики (аминокапроновая кислота). Аминокапроновая кислота тормозит превращение профибринолизина в фибринолизин. Применяется системно в виде таблеток или инъекций.
  • Мидриатики (атропин). Глазные капли-мидриатики используются для расширения зрачков, уменьшения болезненных реакций на источники яркого света, снижения рисков развития синдрома «ложной близорукости» и предупреждения спаечного процесса в передней камере глаза.
  • Антиглаукомные препараты, снижающие секрецию слезной жидкости (дорзоламид). Применяется внутрь в виде таблеток, показаны для снижения внутриглазного давления.

Обратите внимание! Антиглаукомные препараты не назначаются пациентам, у которых гифема возникла на фоне серповидно-клеточной анемии в связи с высоким риском деформации эритроцитов и дальнейшему блокированию путей выведения внутриглазной жидкости, что, в свою очередь, спровоцирует повторное повышение офтальмотонуса.

Магнитофорез

Магнитофорез – процедура, при которой лечебный эффект достигается за счет воздействия магнитного поля на поврежденные ткани глаза. Сначала выполняется субконъюнктивальная инъекция гиперсмолярного физраствора с концентрацией солей 5-10%, после чего на закрытые веки накладывают индуктор переменного магнитного поля. Длительность процедуры составляет около 10 минут.

Рассасывание крови и кровяных сгустков после магнитофореза происходит на 3-5 день (при микрогифеме 1 степени) или на 5-7 день – при гифеме 2 степени. При поражении 3-4 степени физиотерапевтические методы, как и медикаментозное лечение, неэффективны.

Магнитофорез также может применяться для более быстрого заживления и восстановления тканей после перенесенного хирургического лечения гифемы и глаукомы.

Трабекулэктомия передней камеры глаза

Данная операция представляет собой дренаж геморрагической жидкости и влаги из передней камеры глаза под конъюнктиву, где происходит ее дальнейшее поглощение. Подобные манипуляции являются распространенным методом лечения глаукомы и применяются для удаления гифем 3-4 степени, при которых медикаментозная терапия неэффективна и нецелесообразна.

Для проведения манипуляций врач может использовать местную анестезию с мягкой седацией или более агрессивные техники, например, бульбарную или проводниковую блокаду.

Алгоритм действий при трабекулэктомии обычно следующий:

  • местное обезболивание наиболее подходящими методами, позволяющими сохранить возможность взаимодействия пациента и врача;
  • выполнение двух параллельных друг другу микропроколов;
  • введение кристаллоидного раствора для промывания через один из парацентезов;
  • удаление геморрагической жидкости и образовавшихся кровяных сгустков через второй прокол.

После операции глаз закрывается стерильной марлевой повязкой. Каждые 2 часа после процедуры в глаз необходимо закапывать противовоспалительные препараты (преднизолон) и антибиотики (до 4 раз в сутки). Для купирования болей используют анальгетики или препараты из группы НПВС. Если болевой приступ не проходит даже на фоне применения обезболивающих лекарств, необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью.

Прогноз и риски полной утраты зрения

Полная утрата зрения при гифеме 3-4 степени возможна при несвоевременном или неполном лечении, а также несоблюдении правил послеоперационного ухода и реабилитации. При 1 и 2 степени кровоизлияния лечение в большинстве случае дает стабильно положительные результаты, и зрительная функция восстанавливается в полном объеме.

Профилактика и рекомендации для больных с гифемой глаза

Передняя камера имеет большое значение для формирования иммунной функции глаза, и любые ее повреждения могут спровоцировать снижение резистентности к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, поэтому важно обеспечивать своевременную профилактику гифемы и других типов субконъюнктивальных и интраконъюнктивальных кровоизлияний.

  • При занятии подвижными видами спорта необходимо соблюдать правила техники безопасности, чтобы минимизировать риски повреждений глаз и других особо чувствительных органов.
  • Детям с раннего возраста необходимо разъяснять правила совместных игр: нельзя сильно размахивать руками, толкать товарищей, прикасаться к их лицу посторонними предметами (ручками, карандашами) и кидаться песком. Острые предметы можно брать в руки только под наблюдением взрослых.
  • Пациенты, имеющие в анамнезе сахарный диабет, тяжелые заболевания сердца и сосудов (особенно злокачественную гипертензию), должны посещать офтальмолога не менее 2 раз в год.
  • Больные с онкологическими заболеваниями органов зрения должны проходить тщательное обследование с измерением остроты зрения и контролем гемодинамических показателей каждые 3-4 месяца.

При работе  с вредными веществами и парами (алмазная пыль, опилки, лакокрасочные материалы и др.) необходимо использовать защитную экипировку, включая специальные защитные очки.

Гифема – достаточно распространенное офтальмологическое заболевание, требующее тщательного врачебного контроля в связи с высокими рисками рецидивов в остром периоде. Для лечения неосложненных гифем используются консервативные методы: медикаментозная терапия и физиотерапия. В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство. Прогноз при своевременном обращении за помощью благоприятный: 75% пациентов полностью восстанавливают зрительную функцию и возвращаются к привычной жизни.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector